Theo quy định, "50% mức hưởng" không đồng nghĩa với việc Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả một nửa tổng chi phí ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Mức thanh toán được tính dựa trên quyền lợi BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với các khoản chi phí nằm trong phạm vi được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả theo quy định.
Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80% sẽ được Quỹ thanh toán 40% chi phí thuộc phạm vi được hưởng khi khám ngoại trú trái tuyến trong trường hợp đủ điều kiện. Đối với người có mức hưởng 95%, Quỹ sẽ thanh toán 47,5% chi phí thuộc phạm vi được hưởng. Các khoản chi ngoài danh mục BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Quy định mới cũng không có nghĩa người dân có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào trên cả nước và đều được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng. Việc thanh toán phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi trả của Quỹ.
Chính sách này được áp dụng đối với ba nhóm cơ sở khám, chữa bệnh gồm: Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước năm 2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; cơ sở được xếp cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm; cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội khuyến cáo người dân nên khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi. Trường hợp có nhu cầu khám ngoại trú trái tuyến, người dân nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn về phạm vi áp dụng cũng như mức thanh toán được hưởng.
Đến hết năm 2025, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trên cả nước đã đạt trên 95% dân số, góp phần mở rộng khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bảo đảm an sinh xã hội cho người dân.
