Theo quy định mới, người có thẻ BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu (trước ngày 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi.
Mức thanh toán được xác định theo công thức: Chi phí khám chữa bệnh × Mức hưởng BHYT của người bệnh × 50%.
Đây được xem là một trong những thay đổi đáng chú ý nhất của chính sách BHYT từ năm 2026, bởi trước đây nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến không được hưởng hoặc chỉ được thanh toán với mức rất hạn chế.
Bên cạnh đó, người khám chữa bệnh đúng tuyến cũng được mở rộng quyền lợi. Cụ thể, đối với các lần khám chữa bệnh có tổng chi phí dưới 15% mức lương cơ sở (tương đương dưới 379.500 đồng), quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Quy định này áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, cơ sở cấp cơ bản và cơ sở cấp chuyên sâu, giúp người bệnh không phải đồng chi trả phần chi phí còn lại như trước đây.
Đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, quyền lợi vẫn tiếp tục được bảo đảm. Khi tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (15.180.000 đồng), người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi đối với các lần khám chữa bệnh đúng quy định tiếp theo trong năm.
Ngoài chi phí khám chữa bệnh, quỹ BHYT cũng thanh toán chi phí thiết bị y tế sử dụng trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật với mức tối đa bằng 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.
Cùng với việc điều chỉnh quyền lợi, mức đóng BHYT hộ gia đình cũng được tính lại theo mức lương cơ sở mới. Theo đó, người thứ nhất tham gia BHYT hộ gia đình đóng 1.366.200 đồng mỗi năm; người thứ hai đóng 956.340 đồng; người thứ ba đóng 819.720 đồng; người thứ tư đóng 683.100 đồng; từ người thứ năm trở đi đóng 546.480 đồng mỗi năm.
Những thay đổi có hiệu lực từ ngày 1/7/2026 được kỳ vọng sẽ giúp mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT, đồng thời giảm bớt gánh nặng chi phí y tế trong quá trình khám chữa bệnh.
